Viêm khớp dạng thấp - Chẩn đoán và điều trị

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RHEUMATOID ARTHRITIS: RA)

PHẦN I - ĐẠI CƯƠNG, NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis: RA) là một bệnh viêm mãn tính đặc trưng ở các khớp nhỏ bàn tay và bàn chân.

Không giống như các thương tổn sụn khớp trong thoái hóa khớp (hiện nay gọi là Viêm khớp xương: Osteoarthritis), viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến màng hoạt dịch, gây viêm màng hoạt dịch, làm khớp sưng đau và cuối cùng dẫn đến xói mòn xương và biến dạng khớp. Tình trạng viêm và tăng sinh hoạt dịch dẫn đến sự phá hủy các mô sụn, xương, gân, dây chằng và mạch máu. Ngoài việc gây ra tổn thương ở khớp, RA có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể - ví dụ như da, mắt, phổi và mạch máu.

Phân biệt:
• Tổn thương của thoái hóa khớp (OA): phá hủy sụn, hẹp khe khớp, gai xương.
• Tổn thương Viêm khớp dạng thấp (RA): Viêm sưng màng hoạt dịch, ăn mòn xương và sụn, cứng khớp.

Viêm khớp dạng thấp xảy ra khi hệ thống miễn dịch tấn công nhầm chính các mô của cơ thể mình.

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường bắt đầu sau tuổi 40, thường ở nữ.

Điều trị tập trung vào việc kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa tổn thương khớp.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Viêm khớp dạng thấp xảy ra khi hệ thống miễn dịch tấn công các màng hoạt dịch bao quanh khớp, gây viêm dày màng hoạt dịch, và cuối cùng phá hủy sụn và xương trong khớp.

Các gân và dây chằng (giữ khớp với nhau) căng và suy yếu. Dần dần, khớp mất hình dạng và sự liên kết của nó.

Không rõ nguyên nhân, mặc dù có thể do di truyền. Có thể gen không thực sự gây ra bệnh viêm khớp dạng thấp, nhưng sự nhạy cảm hơn với các yếu tố môi trường nhất định - như nhiễm virus, vi khuẩn - có thể gây ra bệnh.

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm khớp dạng thấp gồm:

• Giới tính: Phụ nữ có nhiều khả năng phát triển bệnh viêm khớp dạng thấp.
• Lứa tuổi: RA có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở độ tuổi 40 - 60.
• Tiền sử gia đình: Nếu một thành viên gia đình bạn có viêm khớp dạng thấp, bạn có thể có nguy cơ cao của bệnh.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Các triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm:

• Khớp sưng nóng đỏ đau.
• Cứng khớp buổi sáng có thể kéo dài nhiều giờ, giới hạn cử động.
• Nốt dạng thấp.
• Mệt mỏi, sốt, sụt cân.

Đặc trưng của viêm khớp dạng thấp là viêm đa khớp đối xứng, và dai dẳng. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Giai đoạn sớm có xu hướng ảnh hưởng các khớp nhỏ - đặc biệt là các khớp bàn đốt ngón tay và chân. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng lan đến cổ tay, đầu gối, mắt cá chân, khuỷu tay, hông và vai.

Mức độ nghiêm trọng của RA dao động theo thời gian. Các giai đoạn bùng phát xen kẽ với những giai đoạn thuyên giảm hoặc biến mất. RA mãn tính thường dẫn đến sự phá hủy khớp, biến dạng và suy giảm chức năng khớp, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.

Các nốt dạng thấp

Các khớp thường bị ảnh hưởng: khớp bàn ngón tay (MCP: metacarpophalangeal) , cổ tay,
các khớp ngón tay đốt gần (PIP: proximal interphalangeal), khớp bàn ngón chân (MTP: metatarsophalangeal)

2. Các biểu hiện cơ xương khác:

• Viêm bao gân gây đứt gân, phổ biến nhất là các gân cơ duỗi ngón bốn và năm ở cổ tay.
• Loãng xương quanh khớp do viêm khu trú, mãn tính, ít vận động, hoặc liệu pháp corticosteroid.
• Hội chứng ống cổ tay.
• Teo cơ giữa các xương bàn tay là một triệu chứng sớm và điển hình. Hầu hết bệnh nhân RA có teo cơ do ít cử động, thứ phát do viêm khớp.
• Biến dạng khớp: Phá hủy khớp và dây chằng có thể dẫn đến dị tật lệch trụ, biến dạng boutoniere và biến dạng cổ thiên nga ở các ngón tay, ngón chân đầu búa.

3. Các thể lâm sàng thường gặp:

Viêm khớp dạng thấp các khớp ngón tay:

Dị dạng boutonniere cong gập khớp đốt gần và quá ưỡn khớp đốt xa ngón tay do viêm màng hoạt dịch kéo dài hoặc thoát vị khớp đốt gần. Quá ưỡn khớp đốt xa do gân bị co rút theo thời gian. Qúa ưỡn bù trừ có thể xảy ra ở khớp bàn ngón. Hậu quả của biến dạng boutonniere là mất tính di động ngón tay cái và nắm bắt chéo.

Biến dạng cổ thiên nga (Swan neck deformity) của ngón tay là tình trạng quá ưỡn ở khớp đốt gần và cong gập khớp đốt xa. Biến dạng này có thể do tổn thương các gân cơ duỗi ở khớp đốt xa, và co rút thứ phát của các gân duỗi và quá ưỡn của khớp đốt gần, hoặc do thoát vị bao khớp mặt lòng đốt gần do màng hoạt dịch bị suy yếu vì viêm mãn tính.

Viêm bao gân cơ gấp ngón tay rất phổ biến và tiên lượng xấu, biểu hiện bằng tình trạng ngón tay lò xo (Trigger finger) do chít hẹp bao gân. Mỗi lần gấp hay duỗi ngón tay phải cố gắng mới bật được ngón tay ra hoặc phải dùng tay bên lành kéo ngón tay ra như kiểu ngón tay có lò xo. Đứt gân có thể xảy ra do viêm màng hoạt dịch tẩm nhuận trong ngón hoặc sự xói mòn xương nơi các các dây chằng bám ở cổ tay.

Tàn phế do viêm khớp (arthritis mutilans) biến dạng nặng do phá hủy nghiêm trọng và phân hủy xương. Trong các khớp nhỏ ở bàn tay, đốt ngón bị rút ngắn và các khớp xương không ổn định.

Viêm khớp dạng thấp khớp đốt bàn ngón tay: trật khớp xuống hướng phía lòng bàn tay (subluxation volar) và lệch hướng về phía xương trụ (ulnar deviation) làm thay đổi sự liên kết của các vòm lòng bàn tay và sự ổn định của các ngón tay.

Viêm khớp dạng thấp khớp ngón tay: biến dạng Boutonniere và cổ thiên nga.
Viêm khớp dạng thấp khớp đốt bàn ngón tay:bàn tay lệch về hướng xương trụ.

Viêm khớp dạng thấp khớp cổ tay: biến dạng ngoằn ngoèo và rút ngắn chiều cao cổ tay.

Viêm khớp dạng thấp khớp khuỷu tay: thường được phát hiện bởi sờ thấy các nốt thấp do u hoạt dịch và thường đi kèm với biến dạng co cứng khuỷu.

Viêm khớp dạng thấp khớp vai: đau về đêm, hạn chế cử động. Khớp cánh tay thương tổn gây đau và hạn chế cử động còn gọi là Hội chứng vai đông lạnh.

Viêm khớp dạng thấp khớp bàn chân:

Các khớp đốt bàn ngón chân (MTP) bị ảnh hưởng trong hầu hết các trường hợp, vì phải chịu trọng lực nên thường biến dạng theo thời gian: ngón chân hình búa (Hammertoes), nốt Bunion, vết chai.

Viêm khớp dạng thấp khớp gối: Tràn dịch khớp gối và dày màng hoạt dịch là phổ biến trong RA và dễ dàng phát hiện từ thời đầu của bệnh. Tràn dịch màng dai dẳng có thể dẫn đến sự ức chế chức năng cơ tứ đầu đùi do phản xạ tủy sống, dẫn đến teo cơ sau đó. Sự bất ổn định khớp có thể phát triển sau khi mất dần sụn và suy yếu dây chằng; làm cẳng chân biến dạng vẹo trong hay vẹo ngoài.

Viêm khớp dạng thấp khớp háng: đau và hạn chế cử động là điểm nổi bật. Vì vị trí sâu nên thương tổn khớp này khó khám.

Viêm khớp dạng thấp khớp cột sống cổ:

Các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp ở cột sống cổ vô cùng đa dạng. Đau là triệu chứng sớm nhất. Đau cổ và đau đầu vùng chẩm là những biểu hiện phổ biến. Cổ cứng đơ khó xoay, đau lan tỏa từ vùng chẩm theo rễ thần kinh C1-3, thậm chí có thể yếu liệt tứ chi, rối loạn chức năng cơ vòng,… và có khả năng gây ra những hậu quả nghiêm trọng về thần kinh.

Hầu hết tổn thương cột sống cổ khi bệnh trên chục năm.

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua và các dấu hiệu tiểu não do chèn ép động mạch đốt sống hoặc động mạch thân nền.

4. Các giai đoạn tiến triển của RA:

Viêm màng hoạt dịch: Viêm và dày màng hoạt dịch + Sụn và xương bị xói mòn từ từ.
Mất xương và sụn (Pannus): Mất sụn ngày càng rộng, mặt xương rỗ và lộ đầu xương phần tiếp giáp sụn khớp do bị xói mòn mất vôi vùng đầu xương, tạo khuyết xương.
Xơ hóa cứng khớp: Huỷ sụn khớp và đầu xương, khớp bị xâm lấn bởi mô liên kết sợi, gây dính và hẹp khe khớp.
Cứng khớp và biến dạng khớp.

5. Biến chứng ngoài khớp:

• Loãng xương: Bản thân RA, cùng với một số loại thuốc được sử dụng để điều trị, có thể làm tăng nguy cơ loãng xương - một tình trạng suy yếu xương và dễ bị gãy xương.
• Hội chứng ống cổ tay: Nếu RA ảnh hưởng cổ tay, sự viêm nhiễm có thể chèn ép các dây thần kinh chi phối hầu hết bàn tay và ngón tay.
• Tim mạch: RA có thể làm tăng nguy cơ xơ cứng và thuyên tắc động mạch, viêm màng ngoài tim.
• Bệnh phổi: RA làm gia tăng viêm và sẹo ở phổi, dẫn đến khó thở.

PHẦN II - CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

I. CẬN LÂM SÀNG

Viêm khớp dạng thấp có thể khó chẩn đoán ở giai đoạn đầu vì triệu chứng lâm sàng ban đầu giống nhiều nhiều bệnh khác.

Chẩn đoán xác định bao gồm các tiêu chuẩn lâm sàng của RA và kết quả cận lâm sàng phù hợp.

1. Xét nghiệm:

Dấu hiệu viêm:
• Tốc độ máu lắng (ESR, VS).
• Protein C-reactive.
• Công thức máu.

Rối loạn miễn dịch:
• Xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF
• Xét nghiệm Kháng thể kháng nhân (ANA: Antinuclear antibody ).
• Xét nghiệm tự kháng thể Anti – CCP (Anti−cyclic citrullinated peptide), tự kháng thể chống đột biến Anti−mutated citrullinated vimentin.

Phân tích dịch khớp: 
Những biến đổi của phản ứng viêm ở màng hoạt dịch & lớp nội mô kế cận được phản ánh trong dịch khớp. Phân tích ddịch khớp còn giúp phân biệt với các loại viêm khớp khác.

2. Chẩn đoán hình ảnh:

XQuang:

• Hình ảnh bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

• XQuang giúp theo dõi sự tiến triển của RA theo thời gian.

Siêu âm khớp: 
Khảo sát khớp, bao gân, sự thay đổi và mức độ phân bố tuần hoàn của màng hoạt dịch, thậm chí loét.

MRI:
MRI nhạy hơn XQuang trong việc phát hiện những thương tổn sớm của RA. Ví dụ các thay đổi của mô mềm, khuyết tật của sụn, sự xói mòn xương và phù tủy xương.

3. Sinh thiết:

Sinh thiết màng hoạt dịch: tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch, tăng sinh các lớp phủ hình lông, xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu. Khi có từ ba tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định.

Sinh thiết nốt dưới da: ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và tương bào.

II. ĐIỀU TRỊ

Không có cách chữa hết bệnh viêm khớp dạng thấp. Thuốc chỉ làm giảm viêm giảm đau và ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương khớp.

1. Thuốc

Nhiều loại thuốc dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp có tác dụng phụ nghiêm trọng. Đầu tiên, các bác sĩ thường kê toa thuốc với tác dụng phụ ít nhất. Các loại thuốc mạnh hơn hoặc cần kết hợp nhiều loại thuốc khi bệnh tiến triển.

• NSAIDs: Thuốc kháng viêm nonsteroid có thể làm giảm đau và giảm viêm.
NSAIDs không cần toa ví dụ ibuprofen và naproxen.
NSAIDs mạnh hơn thì cần có toa bác sĩ.
Các tác dụng phụ bao gồm ù tai, kích ứng dạ dày, bệnh tim, gan và tổn thương thận.

• Steroids: Làm giảm viêm giảm đau và chậm tổn thương khớp.
Các tác dụng phụ có thể bao gồm loãng xương, tăng cân và tiểu đường.
Các bác sĩ thường kê toa một corticosteroid để giảm các triệu chứng cấp tính, sau đó giảm liều dần.

• Nhóm DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs): Làm chậm sự tiến triển của RA, bảo vệ khớp và các mô khác khỏi tổn thương vĩnh viễn.
DMARD phổ biến bao gồm methotrexate, leflunomide, hydroxychloroquine...
Các tác dụng phụ: tổn thương gan, ức chế tủy xương và nhiễm trùng phổi nặng.

• Tác nhân sinh học: Tác động lên hệ thống miễn dịch.
Gồm: abatacept, etanercept, golimumab, rituximab, tocilizumab...
Tác dụng phụ: tăng nguy cơ nhiễm trùng.
DMARD sinh học thường hiệu quả nhất khi được kết hợp với một DMARD không sinh học như methotrexate.

2. Phong cách sống, Vật lí trị liệu, và biện pháp khắc phục

• Tập thể dục nhẹ nhàng giúp tăng cường cơ bắp xung quanh khớp, và chống lại mệt mỏi. Các bài tập giúp cho các khớp xương linh hoạt. Đi bộ, bơi lội hay thể dục nhịp điệu dưới nước nhẹ nhàng. Tránh tập thể dục quá sức gây thương tổn khớp hoặc viêm khớp nặng thêm.

Tai chi gồm các bài tập nhẹ nhàng kết hợp với hít thở sâu. Nhiều người sử dụng để giảm bớt căng thẳng trong cuộc sống. Nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng Tai chi có thể làm giảm đau RA. Khi được huấn luyện viên hướng dẫn, thì Tai chi là an toàn. Nhưng không được làm bất kỳ động tác nào có thể gây đau khớp.

• Chườm nóng hoặc lạnh:
Nhiệt độ giúp giảm đau và thư giãn cơ bắp.
Lạnh có thể làm dịu đi cảm giác đau, làm tê và giảm co thắt cơ.

• Những cách thức làm việc phù hợp với tình trạng khớp.
Ví dụ, nếu ngón tay bị đau, bạn có thể sử dụng cánh tay.

• Thư giãn:
Đối phó với cơn đau bằng cách giảm căng thẳng trong cuộc sống.

3. Phẫu thuật

Nếu thuốc không ngăn ngừa và không làm chậm được tổn thương khớp, phẫu thuật sửa chữa các khớp bị hư hỏng có thể được xem xét. Phẫu thuật có thể làm giảm đau, chỉnh hình dị tật và giúp khôi phục chức năng của khớp. Nhưng phẫu thuật mang nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và đau đớn.

• Sửa chữa gân do viêm và những thương tổn làm gân quanh khớp bị tơi ra hoặc đứt.
• Phẫu thuật chỉnh trục (Joint fusion) để ổn định hoặc tổ chức lại khớp và giảm đau khi thay khớp không phải là một lựa chọn.
• Thay tòan bộ khớp: loại bỏ những phần hư hỏng của khớp và đưa khớp giả vào (kim loại hay nhựa).

Nguồn: Cập nhật kiến thức y khoa